Soins gratuits pour une Sécu en bonne santé?

La Belgique est l’un des rares pays européens où la consultation chez un médecin généraliste n’est pas gratuite. La gratuité de la première ligne est pourtant recommandée par l’OMS depuis 2008. Mais, chez les médecins, le sujet est controversé.

Fin avril, la mutualité socialiste Solidaris annonce son intention de rembourser à tous ses affiliés l’intégralité de leurs consultations médicales chez un médecin généraliste ou un gynécologue. (Jusqu’à présent, les mutualités remboursaient une partie de la consultation via l’assurance obligatoire. Restait à la charge du patient ce qu’on appelle le ticket modérateur. Désormais Solidaris prend ce «reste» en charge pour l’ensemble de ses affiliés.) Les conditions à remplir pour bénéficier de la mesure? Ouvrir un «dossier médical global» (DMG) et se rendre chez un médecin conventionné.

En prenant cette mesure, Solidaris ambitionne d’améliorer l’accessibilité des soins. Pour justifier son choix, la mutualité s’appuie sur les chiffres de «report des soins» qu’elle a collectés auprès de ses affiliés: en 2012-2013, 21,4% de Wallons ont retardé, ou y ont renoncé, des soins ou des dépenses de santé parce qu’ils avaient des difficultés financières, selon une étude menée par son service d’études (1). Si l’on regarde du côté de la dernière Enquête Santé en Belgique (ESB, 2012), ce sont 8% des ménages en Belgique qui disent avoir reporté des soins médicaux au cours des douze derniers mois pour ne pas grever leur portefeuille. Ce phénomène touche particulièrement les ménages les moins favorisés (19% des ménages appartenant au premier quintile des revenus), les familles monoparentales (20%) et les zones urbaines (13%). Les prestations concernées dépassent largement les consultations généralistes: ce sont tant les soins médicaux, les soins dentaires, les médicaments prescrits, les lunettes et les soins de santé mentale qui sont postposés par les ménages. «Concernant l’accessibilité, la crainte des gens, ce n’est pas d’avancer un euro de ticket modérateur, mais c’est le traitement en lui-même, ce qui est prescrit qui pose problème», explique Roland Lemye, vice-président de l’Absym, l’un des principaux syndicats de médecins en Belgique.

Selon Solidaris, si les premiers postes de dépenses en matière de santé qui sont reportés sont en effet les médicaments (33%) et les soins dentaires (23%), les consultations généralistes leur emboîtent le pas (22%). «Certains de nos détracteurs estiment que rembourser quelques euros en plus pour une visite, ce n’est pas une révolution. Et pourtant si, cela peut être ressenti comme tel lorsque vous êtes en situation de précarité, lorsque vous êtes à la tête d’une famille nombreuse…», défendait le 27 avril dernier Claire Huysegoms, porte-parole de Solidaris, dans le journal L’Avenir.

Plus qu’un remboursement intégral des soins, c’est une consultation «sans argent» (autrement dit, qui ne nécessite pas d’avancer l’argent ensuite remboursé par les mutuelles) qui est prônée par un ensemble d’universitaires actifs dans le domaine de la santé, mais aussi par le PTB et sa branche médicale Médecine pour le peuple. «La consultation ‘sans argent’ chez le médecin généraliste (tiers payant généralisé et suppression du ticket modérateur) n’est pas seulement nécessaire, elle est aussi possible et elle améliore la qualité de notre système de santé», clamait il y a un an un collectif de signataires dans une carte blanche dans Le Soir (2).

Depuis, l’eau a coulé sous les ponts. Et un petit ruisseau est sorti de terre. Le tiers payant est devenu obligatoire pour les consultations généralistes des patients bénéficiaires de l’intervention majorée (statut BIM) (voir encadré). Une mesure limitée, certes, qui a pourtant suscité la grogne d’une partie des médecins.

Soins gratuits, soins de moindre qualité?

Le docteur Lemye (Absym) s’explique. «Il ne faut pas penser que nous sommes antisociaux. Nous reconnaissons, sur le terrain, la nécessité d’appliquer le tiers payant pour ceux et celles qui en ont besoin, voire la gratuité pour certaines personnes, par exemple des personnes non assurées comme les illégaux.» L’Absym a d’ailleurs soumis une proposition alternative, également prônée par les Mutualités libres: un payement par carte, qui serait remboursé au patient avant même que son compte ne soit débité. «Mais on garderait le principe du payement pour un service rendu.»

L’opposition des médecins de l’Absym se fonde sur plusieurs motifs.

Le premier d’entre eux touche au statut BIM. «Il est fixé sur la base des revenus des gens, pas sur ce qu’ils possèdent réellement. Il y a des personnes non BIM pour lesquelles le gouvernement actuel freine le tiers payant. Des tas de gens qui sont dans des situations de surendettement par exemple et qui obtenaient auparavant le tiers payant sur l’estimation du médecin. D’un autre côté, il y a des gens ‘BIM’ qui ont une grande maison, une Mercedes. L’argument des mutuelles, c’est de dire: ‘Si ce n’est pas automatique, les gens ne le demandent pas’. Mais ils ne savent pas à quel point les médecins connaissent leurs patients. Les contacts médecins-patients sont souvent intimes et durent plusieurs années…» Au-delà du débat sur le statut BIM, pour l’Absym, c’est la relation médecin-patient qui pourrait pâtir de la gratuité en plaçant le médecin dans une position «un peu humiliante».

La gratuité ne peut qu’entraîner une augmentation de la consommation de soins, tant à partir de l’offre qu’à partir de la demande, ajoute aussi Roland Lemye, s’appuyant sur la fréquentation des services d’urgence, «envahis par des gens qui y vont sans réelle nécessité, parce que c’est gratuit ou parce qu’ils n’ont pas à payer tout de suite». Et de cette inflation des prestations découlerait une diminution de la qualité des consultations: «La moyenne du temps de consultation en Belgique est de vingt minutes. Dans un système de santé gratuit, il est de trois, quatre minutes», assure le médecin. Certaines études montrent effectivement un écart important dans les temps de consultation entre un système libéral comme la France et d’autres, publics et gratuits: 18,28 minutes en France, contre 10,44 minutes en Allemagne pour la première d’entre elles; 18,5 minutes en France contre 8 minutes en Allemagne et en Espagne, 9 minutes au Royaume-Uni selon une seconde (3).

Pour les défenseurs de la gratuité, le problème de la sous-consommation des soins en première ligne dépasse pourtant largement celui de la surconsommation. «L’idée selon laquelle le remboursement total des consultations pousserait les gens à aller davantage chez le médecin est une aberration», réfute la porte-parole de Solidaris.

S’il ne parle pas de surconsommation, Pierre Drielsma, secrétaire politique de la Fédération des maisons médicales et secrétaire général adjoint du Groupement belge des omnipraticiens (GBO), autre grand syndicat de médecins généralistes francophones, évoque tout de même une «dysconsommation» de la part de certains patients. «La gratuité supposerait que le message soit clair sur le fait que nous ne sommes pas des esclaves des usagers. Nous sommes à leur service pour des soins. Il y a une révolution culturelle à faire en termes d’utilisation des soins», explicite-t-il, tout en défendant mordicus le principe même de la gratuité. Mais en Belgique, ajoute-t-il, les prérequis pour la mettre en œuvre ne sont pas remplis.

«Si une consultation chez le médecin généraliste a réussi à éviter une consultation en seconde ligne, c’est une réussite», Pierre Drielsma, secrétaire politique de la Fédération des maisons médicales

Outre ce nécessaire changement des mentalités des patients, c’est l’échelonnement des soins qui devrait être organisé. À savoir le fait d’inciter les patients à se rendre chez leur généraliste avant de consulter un spécialiste. «La seconde ligne pourrait même être gratuite elle aussi, précise Pierre Drielsma. Pour autant que les patients suivent un parcours rationnel de soins.» Un parcours rationnel, reposant sur une première ligne renforcée et davantage intégrée.

Gratuité: moins chère?

Pour l’Absym, l’inflation des actes induite par la gratuité rimerait avec explosion des dépenses ou, dans un contexte de rigueur budgétaire, avec rationnement des soins. Un tableau qui tend à être déconstruit par le fonctionnement des maisons médicales au forfait. Contrairement au mode de financement traditionnel des soins de santé où le patient paye son prestataire pour chaque acte médical avant d’être remboursé par sa mutuelle, dans le système des centres intégrés financés au forfait, le patient ne paye plus son prestataire de soins, ce dernier recevant une somme forfaitaire fixe par individu afin de couvrir tous ses soins. Dans ces centres de santé, on constate une stabilisation de la patientèle précarisée, qui a moins tendance à papillonner d’un médecin à l’autre à cause de ses problèmes de dettes envers les prestataires. On note aussi une plus grande utilisation des soins de première ligne, parallèlement à une moindre utilisation de la seconde ligne. «Si une consultation chez le médecin généraliste a réussi à éviter une consultation en seconde ligne, c’est une réussite», commente Pierre Drielsma. Tant du point de vue du coût (de la consultation, des traitements qui y sont associés) que du point de vue des effets iatrogènes (le fait d’éviter des traitements ou examens inutiles diminue le risque d’effets secondaires, eux-mêmes dispendieux).

Les soins gratuits coûteraient donc moins cher à la collectivité. «Si la médecine générale n’est pas uniquement l’exécutante des caprices des patients et qu’il existe une confiance mutuelle avec un renvoi vers la seconde ligne quand c’est nécessaire, les économies seraient colossales», assure Pierre Drielsma.

Dans le même ordre d’idées, l’Agence pour les droits fondamentaux de l’Union européenne (FRA) s’est penchée récemment sur les soins délivrés aux migrants en situation irrégulière dans plusieurs pays européens (4). L’étude réalisée en Allemagne, en Grèce et en Suède a analysé deux problèmes de santé très courants en Europe: l’hypertension artérielle et les soins prénataux. Conclusions? La fourniture de soins de santé continus aux patients hypertendus pourrait entraîner une économie d’environ 9% en l’espace d’un an, de 13% après cinq ans et de 16% au cours de la vie; elle pourrait contribuer à prévenir plus de 300 AVC et plus de 200 crises cardiaques pour 1.000 migrants dans chaque pays. Quant à un meilleur suivi prénatal, il pourrait générer des économies pouvant atteindre jusqu’à 48% en Allemagne et en Grèce, et jusqu’à 69% en Suède en l’espace de deux ans. Bref, en comparaison à l’octroi de soins réduits aux traitements d’urgence, la délivrance aux migrants illégaux de soins continus, comprenant les dépistages et les vaccins, générerait des «économies phénoménales».

L’intervention majorée (IM) permet à certaines catégories de bénéficiaires (VIPO, familles monoparentales, chômeurs longue durée…) de payer des tickets modérateurs inférieurs. Autrement dit, d’être mieux remboursés pour leurs soins médicaux. Les bénéficiaires de l’IM peuvent aussi bénéficier du maximum à facturer social et de l’application du tiers payant.

Le tiers payant social (TPS): quand un patient bénéficie du TPS, il ne doit pas avancer les frais liés aux dépenses de santé. Il paye uniquement le ticket modérateur, le reste des frais étant directement remboursé par l’organisme assureur du bénéficiaire au prestataire de soins.

Le maximum à facturer (MAF) a pour objectif de plafonner le montant total annuel en tickets modérateurs à payer par les ménages, en fonction de leurs revenus et/ou de leur statut (MAF social, MAF revenus, MAF maladies chroniques). Au-delà de ce plafond, les frais sont remboursés à 100% par la mutuelle.

Le dossier médical global (DMG) rassemble toutes les informations médicales du patient. Le patient qui ouvre un DMG chez son médecin obtient également de meilleures conditions de remboursement.