Les hôpitaux sont confrontés à une précarité grandissante. Parmi les publics fragilisés, les bénéficiaires de l’aide médicale urgente, pour lesquels les institutions hospitalières peinent de plus en plus à obtenir le remboursement des soins. La raison? Un SPP Intégration sociale de plus en plus exigeant.
Pour répondre aux problématiques de précarité de leurs patients, les hôpitaux engagent une armada d’assistants sociaux, de médiateurs interculturels. De nouvelles fonctions apparaissent: une dame «experte du vécu» au service social de l’hôpital Saint-Pierre à Bruxelles, une assistante sociale attachée à l’accompagnement des personnes en grande précarité aux urgences du CHR de Namur (encadré). Les énergies se déploient pour soigner ces patients aux problématiques multiples, puis pour les aiguiller, les orienter à leur sortie. L’enjeu: ne pas les lâcher dans la nature en mettant en place collaborations et partenariats de tous types avec les acteurs du social et de la première ligne de soins.
Mais quand ces patients ne sont pas en ordre au niveau de leur couverture mutuelle, cette prise en charge peut se révéler coûteuse. Qui paye donc la note? Dans le cas de l’aide médicale urgente (AMU, voir encadré), elle réglée par les CPAS, eux-mêmes remboursés par le SPP Intégration sociale.
Le projet d’accompagnement des personnes en grande précarité à l’hôpital a vu le jour fin 2009. Subsidié par le relais social urbain namurois, il consiste en un accueil et un suivi, pendant l’hospitalisation, des personnes en détresse sociale. Ayse Yildiz, assistante sociale au service d’urgence pour ce projet, explique: il s’agit de détecter les problématiques sociales, de faire le relais avec les intervenants internes ou externes, puis de préparer la sortie d’hôpital. Le CHRN travaille avec les infirmières de rue du relais santé pour assurer les soins post-hospitaliers, avec le dispositif d’urgence sociale de la Ville pour le suivi administratif, mais aussi avec les maisons médicales, le CPAS… Dans les murs de l’hôpital, l’assistante sociale s’attache à sensibiliser le personnel à l’égard des personnes sans abri et en grande précarité.
En règle générale, la personne en séjour irrégulier qui a besoin de soins se rend préalablement au CPAS du lieu où il réside. Celui-ci effectue une enquête sociale et l’oriente vers un hôpital ou un médecin traitant. S’il y a extrême urgence et que la personne se rend directement à l’hôpital, c’est le médecin du service qui délivre l’attestation d’aide médicale urgente nécessaire à la prise en charge par le CPAS, tandis que le service social fournit à ce dernier les renseignements administratifs nécessaires à l’enquête sociale.
Quand les hôpitaux payent la note
Le hic, c’est que le CPAS peut, a posteriori, refuser le remboursement de certains soins prodigués en urgence. Un des motifs invoqués réside dans ce qu’on appelle communément le «tourisme médical». Cette expression renvoie à la situation d’une personne qui arrive sur le sol belge avec un visa touristique «avec l’intention» de s’y faire soigner, mais sans en avoir les moyens. Le visa touristique est octroyé sur la base de l’existence d’un garant qui s’engage à prendre en charge les soins nécessaires pendant le séjour (mais ce dernier se débine souvent face aux montants exorbitants d’une facture d’hospitalisation) et d’une assurance voyage (qui ne joue que si la maladie n’existait pas avant d’entrer sur le territoire).
Que cette «intention de venir se faire soigner» soit réelle ou non, les acteurs hospitaliers se retrouvent confrontés à des pathologies très lourdes. Problèmes cardiaques, cancers, VIH, tuberculose… «On ne connaît finalement pas très bien la raison de la venue de ces personnes, mais il est probable qu’elles n’avaient pas accès aux soins dans leur pays», commente André Cocle, coordinateur social du réseau Iris à Bruxelles. «C’est difficile de faire admettre qu’on ne peut pas se permettre de soigner des touristes médicaux. On est tout à fait au clair avec ça, nous dit quant à elle Begoña Cainas, responsable du service social de l’hôpital Saint-Pierre à Bruxelles. Pourtant on doit constamment se justifier. C’est éreintant et contre-productif.»
Autre cas de figure, celui des personnes en séjour irrégulier qui ne sont connues ni des CPAS ni de la banque de données Mediprima (système informatisé qui permet la gestion électronique des décisions de prise en charge de l’aide médicale par les CPAS). C’est dans ce cas au service social de l’hôpital de fournir au CPAS compétent les documents administratifs nécessaires. Mais à défaut de données suffisantes, certains CPAS déclinent leur intervention pour le motif que «l’indigence n’est pas établie», rapporte le réseau Iris dans son rapport d’activité 2013.
Il faut le reconnaître, la réalisation par l’hôpital de l’enquête sociale est un exercice difficile. «La relation de confiance doit se créer dans l’urgence», explique Ayse Yildiz, assistante sociale aux urgences du CHR de Namur. Certaines personnes refusent de collaborer ou n’en sont tout simplement pas capables. Parce qu’elles sont dans un état de santé fragile, parce qu’elles sont stressées, qu’elles ont peur de divulguer leur identité et leur situation de séjour.
Presque d’une seule voix, tous l’affirment: ces personnes sont là et doivent être soignées. Mais il y a dans l’air ce parfum de «suspicion sur le fait qu’on prend en charge des soins qui ne sont pas nécessaires», nous dit-on (voir aussi l’encadré sur les hospitalisations sociales). Les faits sont pourtant éloquents: en 2012, sur les 832 patients hospitalisés en urgence dans le réseau Iris dans le cadre de l’AMU, 237 se sont présentés pour un accouchement et 587 avaient un «pronostic vital engagé» (en d’autres termes, ils risquaient de décéder à la suite de leur maladie ou de leur accident). Une personne sur dix est d’ailleurs décédée lors de son hospitalisation…
Or depuis 2002, circulaire après circulaire, le SPP Intégration sociale a constamment imposé des exigences supplémentaires pour obtenir les remboursements de l’aide médicale, nous explique André Cocle. «Les CPAS refusent de nous rembourser par peur d’un retour de bâton du SPP», témoignent deux travailleuses sociales d’un hôpital public. «Les règles du jeu ont changé, ajoutent-elles. Les contrôles se sont musclés, et la création de Mediprima n’arrange rien.» Car pour tous ces dossiers «incomplets», l’État exige des CPAS de lui restituer les paiements. Si l’on en croit André Cocle, le CPAS de Bruxelles doit ainsi restituer plus de 200.000 euros chaque année. La perte pour les hôpitaux Iris à Bruxelles est quant à elle estimée entre 350.000 et 550.000 euros par an, mentionne le rapport d’activité précité.
«À ma connaissance, il n’y a pas d’hospitalisation ‘sociale’. On n’héberge pas des sans-abri juste parce qu’ils n’ont pas de logement», affirme, catégorique, André Cocle, coordinateur social du réseau Iris. «À Saint-Pierre, on nous signale bien une convention avec SOS-Enfants, pour hospitaliser des enfants ‘le temps de leur trouver une structure plus adaptée’.» Mais, à part ça, selon Begoña Cainas, responsable du service social, «il y en a de moins en moins. C’est d’ailleurs une bagarre sans fin avec la police ou le magistrat de garde pour refuser les personnes qu’on nous amène».
D’autres nuancent. Car les situations sont souvent un mélange complexe de problématiques sociales et médicales. «Cela nous arrive de garder une nuit en hospitalisation provisoire un patient alors que ses symptômes ne sont pas graves», explique Delphine Hertz, du service social de la clinique Saint-Jean. «Ce n’est jamais totalement social. Mais la balance n’est pas toujours facile à établir. Un hôpital est avant tout un espace humain.»
Il y a aussi une pression sur les durées de séjour. Mais «il y a des situations où la sortie ne peut se faire vers le domicile», commente Ayse Yildiz, assistante sociale aux urgences de Namur. C’est notamment le cas de personnes âgées qui vivent dans une situation sociale difficile et de grand isolement. «Les médecins ont tendance à séparer les deux choses, mais le social et le médical sont difficiles à dissocier.»
Public, privé: même combat?
L’hôpital Saint-Pierre, au centre de la capitale, concentre son lot de misère humaine. Un quart des patients qui y sont hospitalisés ne sont pas en ordre de mutuelle. Ce regroupement s’explique par la situation centrale de l’hôpital, mais aussi par son statut d’hôpital public. Même phénomène au CHR de Namur, historiquement considéré comme «l’hôpital des pauvres».
Les patients en situation précaire y affluent plus spontanément. C’est aussi là que les médecins généralistes ou acteurs sociaux les orientent plus naturellement. À moins que ce ne soit parce que les hôpitaux privés «les remballent, par crainte de la charge administrative que ces situations nécessitent ou par crainte de ne pas être remboursés». C’est en tout cas ce qui se chuchote dans les couloirs de certains hôpitaux publics. Un travailleur de la santé nous affirme que le phénomène existe aussi depuis certains hôpitaux publics bruxellois vers Saint-Pierre.
«Il y a très longtemps, ces pratiques existaient. On nous colle toujours cette étiquette», explique Delphine Hertz, responsable du service social de la clinique Saint-Jean. «Ici, tous les patients sont reçus», nous assure-t-elle pourtant avec conviction. Avant de préciser: quand un CPAS émet un avis sur une prise en charge hospitalière, il peut déterminer dans quel hôpital ou dans quel réseau elle aura lieu. «Si ces personnes arrivent aux urgences chez nous en ambulance (les personnes sont acheminées à l’hôpital le plus proche), nous organisons un transfert dans l’hôpital en question.»
«Auparavant on n’obtenait jamais ces prises en charge de la part des CPAS, nous dit d’ailleurs Delphine Hertz. Parce que nous sommes un hôpital privé.» Quant aux patients en séjour irrégulier qui ne sont pas connus par un CPAS, «on les reçoit, puis on demande un réquisitoire au CPAS». Après la prise en charge, si le CPAS refuse le dossier, c’est aux frais de la clinique. «Ces derniers temps, il y a de petites choses qui se décoincent. Le système Mediprima nous ouvre des portes», conclut Delphine Hertz. «Mais il y a toujours cette décision politique au-dessus.»
Une décision qui se fonderait sur le fait que c’est aux hôpitaux publics de prendre en charge la pauvreté… Et qui aurait été orchestrée par Yvan Mayeur, nous glisse à l’oreille quelqu’un qui a préféré rester anonyme.
Un financement «déloyal»?
Les hôpitaux publics bruxellois reçoivent, via les communes, une aide complémentaire de l’État pour remplir une mission «complémentaire» de service public: il s’agit pour les communes de faire face aux déficits de leurs institutions hospitalières. Ce qui a engendré, en 2005, une plainte émanant d’associations d’hôpitaux privés bruxellois (entre autres la Coordination bruxelloise d’institutions sociales de santé, CBI, qui regroupe des institutions chrétiennes), alléguant que ces aides d’État étaient «illégales».
Pour justifier ce financement, les autorités font valoir le fait que les hôpitaux publics sont chargés d’exécuter «des missions d’intérêt économique général complémentaires qui ne sont pas confiées aux hôpitaux privés». Un argument entendu par la Commission en 2009. Mais à la suite du recours de l’un des plaignants, la Commission est aujourd’hui amenée à rouvrir le dossier, nous apprend un communiqué du 1er octobre dernier.
«Les hôpitaux publics bruxellois devaient couvrir plusieurs aspects financiers liés notamment au statut public du personnel, que ce soit en termes de rémunérations ou de pensions. Ils prennent aussi en charge des catégories de personnes qui n’ont pas accès aux hôpitaux privés», s’est défendu Yvan Mayeur dans la presse (Belga). «Derrière cela, il y a donc aussi un modèle de santé publique que nous défendons et auquel certains font un procès idéologique.» En attendant la décision de la Commission, une chose est sûre: la précarité croît et exige des hôpitaux toujours plus de soins, de travail administratif et d’accompagnement social.
