Le SPP Intégration sociale a publié dernièrement sur son site un rapport d’observation des pratiques des CPAS en matière de carte médicale(CM)1. Riche d’enseignements, ce document devrait apporter sa pierre à l’édifice de la simplification des procédures de remboursement des soins desanté par les CPAS.
L’enquête sur l’usage de la carte médicale dans les CPAS commanditée par le SPP Intégration sociale fait suite à une table ronde organisée surle sujet le 10 décembre 2008. Elle avait réuni le secrétaire d’État à la Lutte contre la pauvreté de l’époque, Jean-Marc Delizée(PS), le SPP Intégration sociale et des représentants d’une quarantaine de CPAS. Il en était ressorti, d’une part,l’hétérogénéité des formes que prend l’aide médicale dans les CPAS et d’autre part, que la CM est loin d’êtregénéralisée dans tous les CPAS, et ce, pour différentes raisons : préexistence de systèmes d’aide fonctionnels, résistances éventuellesà toute forme de changements, ou encore simple méconnaissance du processus. Il est apparu alors indispensable de dresser un inventaire des pratiques avec la proposition-cléd’une CM conçue comme un cadre englobant les autres aides et régulant les rapports du CPAS avec les autres acteurs concernés (usagers, prestataires de soins).
Carte médicale : quelques repères
Par « carte médicale » ou encore « carte santé« , on entend tout système qui facilite l’aide médicale et/ou pharmaceutique fournie à certainsgroupes cibles vulnérables, et ce, via un remboursement des frais médicaux, des médicaments ou d’un séjour à l’hôpital. Elle permet de consulterun médecin généraliste, un kinésithérapeute ou de se rendre chez un pharmacien définis par la carte, sans devoir demander l’autorisation du CPAS quipaie la facture (ou la plus grande partie). Le concept de la CM a été prôné par Christian Dupont (PS), ministre de l’Intégration sociale del’époque, dans sa circulaire du 14 juillet 2005 relative à l’aide médicale urgente. Il ne s’agit donc pas d’un système qui organise l’aide au caspar cas, comme les réquisitoires.
Le réquisitoire est un moyen de paiement octroyé par le CPAS à l’usager, avec lequel celui-ci obtient gratuitement des soins, tout en offrant au prestataire desoins la garantie de paiement par le CPAS. Les réquisitoires sont délivrés aux médecins généralistes et aux spécialistes, aux pharmaciens, services desoins à domicile, dentistes, hôpitaux, paramédicaux, etc.
« L’avantage premier du système de la carte médicale est le fait de faciliter l’accès aux soins de santé, et ce, par rapport à d’autresmécanismes d’aide comme les réquisitoires et les bons médicaux/pharmaceutiques, analyse l’auteure du rapport, Dounia Chaoui Mezabi, du Panel Démographiefamiliale à l’université de Liège. Elle remplit une fonction préventive dans la mesure où elle permet aux usagers de bénéficier de soins àtemps, et donc d’éviter une dégradation de leur état de santé. Alors que les réquisitoires nécessitent des déplacements fréquents etexigent donc une certaine disponibilité pour effectuer les trajets pour chaque acte médical (domicile/lieu de travail – prestataire de soins/CPAS). Quant aux bonsmédicaux-pharmaceutiques, leur utilisation efficace repose sur la « bonne volonté » de l’usager qui assume l’entière responsabilité en cas deproblèmes. »
La flexibilité de la CM, pointe le rapport, réduit aussi les discriminations liées aux différences de statuts des usagers étant donné qu’elle peutenglober des demandes émanant d’autres personnes que le bénéficiaire du revenu d’intégration sociale. Les personnes ayant des frais médicaux trop lourdspar rapport à leurs revenus peuvent alors bénéficier de cette aide et ce, même si elles ont un emploi et des revenus professionnels.
Les prestataires de soins bénéficient quant à eux d’une sécurité étant donné qu’ils obtiennent la certitude de percevoir leurshonoraires. Ce sentiment de sécurité est lié à l’établissement de conventions qui leur permettent d’avoir un interlocuteur précis en cas deproblèmes.
Une médecine « pour les pauvres »
Mais si les avantages de la CM sont nombreux, il existe aussi quelques inconvénients. Parmi les CPAS consultés, la question de la liberté du choix du médecin a ainsisouvent été posée comme une difficulté complémentaire à celle de la coopération des prestataires de soins. « Orienter les usagers vers une listepréétablie de prestataires pour qu’ils en choisissent un qu’ils doivent par la suite garder, engendre le risque de créer un circuit de soins parallèle et parconséquent, d’enfermer les usagers dans un système de soins ‘pour les pauvres’. En même temps, ceci risque d’entraver leur liberté de choixd’un médecin, avec lequel ils sont censés entretenir une relation de confiance. »
Parmi les inconvénients également soulevés, les questions de surconsommation médicale et de fraude. « Celles-ci peuvent être résolues parl’intervention d’un médecin-conseil qui remplirait la fonction d’un médiateur tout en respectant le secret médical, rapporte Dounia Chaoui Mezabi. Danscertaines provinces, des CPAS se sont réunis pour engager un médecin-conseil qui s’occupe de la vérification des prescriptions médicales pour l’ensemble desusagers relatifs aux CPAS concernés. Les rencontres régulières avec les usagers permettent également de réduire le nombre de fraudes et ce, grâce à unemeilleure communication des informations et à des suivis personnalisés. D’un autre coté, conscientiser les prestataires de soins aux objectifs sociaux de la cartemédicale les implique d’avantage dans le processus et les responsabilise par rapport aux questions de prescriptions (médicaments génériques, shopping médical,etc.) » Mais les cas de fraudes et d’abus relevés ne concernent pas les seuls usagers. Les prestataires de soins sont également impliqués, que ce soit du fait de leurcomplaisance ou de leur clientélisme.
Autre constat, l’hétérogénéité des pratiques et l’arbitraire, « dans le sens où les conditions d’attribution sont aléatoires etchangent d’un CPAS à l’autre. » La raison invoquée de la mise en place de la
CM se résume souvent à une décision politique émanant duconseil du CPAS alors qu’il existe déjà un autre système d’aide médicale dont le fonctionnement ne connaît pas nécessairement de problèmes.L’application du principe de l’aide médicale est laissée aux choix des instances compétentes du CPAS. L’organisation de la carte médicalerevêtirait donc un caractère politique au lieu de représenter l’offre d’une meilleure justice pour les plus démunis.
Modalités
Les modalités pratiques de l’organisation de la CM varient en fonction de l’environnement du CPAS et de sa politique d’intervention. Ces modalités concernentprincipalement les points suivants :
Zone de compétence du CPAS : La couverture territoriale détermine les frontières des compétences des CPAS. En effet, les prestataires de soins doivent (a priori)se situer dans la commune du CPAS. Cependant, certaines communes ne possèdent pas (ou peu) de prestataires sur leur territoire. Par conséquent, le CPAS peut prendre en charge les fraisde consultation d’un prestataire de soins situé sur une commune avoisinante.
Durée de validité de la carte médicale : La décision d’attribution de la CM est annuelle (en général). Toutefois, l’application deladite décision peut être révisée tous les trois, six ou neuf mois. La carte médicale est donc une aide ciblée et non permanente.
Catégories de personnes bénéficiaires : Les conditions d’attribution diffèrent d’un CPAS à l’autre. Elles sont liées aux revenus,au statut civil, à la composition du ménage, à l’état de santé du demandeur. Tous ces éléments sont déterminés non seulement parl’enquête sociale effectuée par l’assistant social chargé du dossier, mais aussi par les choix généraux qu’opèrent les CPAS.
Types de soins pris en charge par le CPAS : le CPAS a le choix de rembourser les consultations médicales, les frais pharmaceutiques et les frais hospitaliers. Ces remboursementspeuvent être proportionnels et plafonnés selon une durée déterminée.
Forme pratique de la carte médicale : elle peut varier du format A4, à la mini-carte plastifiée (comme une carte de bibliothèque). Plusieurs informations peuventy figurer : le nom du bénéficiaire, celui du CPAS, de l’assistant social référent, du médecin titulaire, de la pharmacie, etc. Plusieurs CPASpréfèrent y ajouter une photo également, et ce, pour éviter les cas de fraudes. D’autres ajoutent les noms des personnes constituant le ménage.
Source : Extrait du Rapport d’observation des pratiques des CPAS en matière de carte médicale, pp. 10 et 11.
Coup de projecteur au CPAS de Charleroi
Un des points forts de la démarche du SPP IS est la prise en considération de l’existant dans tout le processus qui est entrain de se mettre en place. A Charleroi, une démarche aété initiée depuis un moment déjà, alors même que le SPP IS démarrait aussi sa réflexion sur la carte médicale dans le cadre du PlanFédéral de lutte contre la Pauvreté. Une démarche qui associe les hôpitaux du secteur, l’union professionnelle des médecins, leskinésithérapeutes… « Le projet carte santé du CPAS se distingue des autres initiatives, souligne Denis Feron, manager social référent EtrangersSanté au CPAS de Charleroi, parce qu’il tient compte intégralement des mécanismes et dispositifs mis en place par l’INAMI et régissant les interventions desmutuelles ».
On a ici deux cas de figure:
1- l’aide médicale délivrée aux bénéficiaires de l’aide sociale (non limitée ou limitée à l’aide médicale urgente) qui nepeuvent être affiliés à une mutuelle et octroyée sous forme de carte santé : Elle intervient donc comme si la personne était en ordre de mutuelledans un système de tiers payant à charge de l’état qui joue par l’intermédiaire des CPAS le rôle d’organisme assureur à titre résiduaire. Lesprestataires de soin sont alors payés sur simple présentation des pièces justificatives.
La carte santé ainsi mise en place par le CPAS de Charleroi permet d’atteindre les 3 objectifs suivants :
– Le bénéficiaire non en ordre de mutuelle a accès plus facilement aux soins sur présentation de la carte santé car dans ce système il ne doit plus demanderde réquisitoire préalable à toute prestation médicale ;
– Le prestataire de soins peut identifier très clairement les personnes couvertes ainsi que leur niveau de couverture et a la garantie d’être payé de sa prestations’il fournit les pièces justificatives au CPAS dans la mesure où la carte santé est un engagement de prise en charge du CPAS ;
– Le CPAS a la certitude de disposer des pièces justificatives nécessaires à sa comptabilité et à la facturation à l’Etat organisme assureur àtitre résiduaire.
2- l’aide médicale délivrée aux personnes qui sont affiliées à une mutuelle mais dont le CPAS a reconnu l’état de besoin dans la mesureoù ces personnes (bénéficiaires du RI ou de l’ERI ou de ressources autres) sont dans l’incapacité de faire face aux coûts de leurs soins de santé.Les décisions d’octroi sont des décisions individuelles et ne font actuellement pas l’objet d’une délivrance de carte santé.
Dès que le SPP a fait connaître sa démarche, le CPAS de Charleroi a naturellement pris part au groupe de travail organisé par le SPP. Ici, le terrain et l’administrationse rencontrent en cours de route sur un même projet. Histoire de faciliter en temps réel les expériences et les impacts administratifs d’une nouvelle méthode detravail.
Fin de l’encadré>
« L’objectif de ce rapport, confie Alexandre Lesiw, directeur général « CPAS » du SPP IS, était avant tout d’analyser les raisons qui poussent les CPASà utiliser ou pas la carte médicale, le type de public et le type de soins dispensés via la carte. Nous en avons présenté les grandes lignes aux différentsCPAS que nous avons rencontrés lors de notre tour des provinces bisannuel. L’idée étant de promouvoir au maximum l’usage de la carte médicale et les bonnespratiques relevées lors de l’enquête. Notre objectif à terme, mais nous attendons le feu vert pour commencer ce chantier, est de simplifier les procédures deremboursement des soins médicaux pour les CPAS. La généralisation de la carte médicale est un des moyens pour y parvenir. Elle pourrait revêtir à l’avenir laforme d’une carte médicale électronique. »
Les échos sur la mise en oeuvre, un an apr&eg
rave;s…
« Le dossier a pas mal évolué, souligne Alexandre Lesiw, directeur général CPAS du SPP IS, puisqu’on travaille à un projet commun pourdévelopper une carte médicale électronique avec plusieurs partenaires, que ce soit les mutualités, la CAAMI ou les CPAS sur le terrain, comme celui de Charleroi parexemple. L’idée est la suivante: les prestations de soins se feraient directement rembourser par les mutuelles ou la CAAMI. Un comité de pilotage a vu le jour, et a défini troisphases, dont la première doit se mettre en oeuvre en 2011: généraliser la carte médicale électronique pour les frais hospitaliers des personnes en situationillégale. Ensuite, cela concernerait les autres prestations de soin pour ces mêmes publics (ambulatoire et médicaments), puis pour les assurés pour lesquels les CPASpourraient aussi intervenir. Un accompagnement particulier, via de l’information, de la formation, est envisagé pour tous les acteurs qui seront impliqués dans ce qui sera une nouvelleméthode de travail.
A la section CPAS de l’AVCB, la demande est claire, que cette carte médicale permette de gérer toutes les situations possibles dans les CPAS, pas que l’on découvre des pans noncouverts mais essentiels… « L’objectif, souligne Christian Lejour, est d’éviter les situations de santé qui s’aggravent alors que les gens l’ont signalé ou sont passé auCPAS, que ce soit pour des pratiques moins couvertes, ou des territoires plus excentrés ». L’AVCB est aussi vigilante sur la multiplication des procédures: les« légaux » bénéficiaires du RIS suivent l’ancienne procédure, les « illégaux » une autre… Les deux dernièresphases doivent donc être mises en place très vite, pour éviter les distorsion du suivi dans chaque CPAS. Des questions subsistent: quid des« illégaux » qui vont aux urgences sans avoir jamais été inscrits dans un CPAS? Dans quelle mesure le contrôle sur les factures va se passer? Etcomment le système va gérer la gestion des avis d’urgence si un hôpital émet un avis d’urgence , et que la personne concernée n’es pas suivie par un CPAS, comment« désigner » celui qui va s’en occuper?
fin de l’encadré>
Article remis à jour le 23 septembre 2010.
1. Rapport d’observation des pratiques des CPAS en matière de carte médicale, sous la direction de Marie-Thérèse Casman, par Dounia Chaoui Mezabi,université de Liège, rapport téléchargeable sur le site du SPP Intégration sociale : www.mi-is.be/be_fr/01/gezondheid/Medische%20Kaart/index.html
