La régionalisation de la santé à l’heure de la plomberie

Six mois après l’entrée en fonction des nouveaux ministres, où en est-on dans la mise en œuvre de la régionalisation de la santé en Wallonie et à Bruxelles? C’est la tuyauterie qui est à l’ordre du jour1.

«Assurer la continuité, c’est le premier objectif», entame Luc Detavernier, conseiller au cabinet de Didier Gosuin, en charge de la Politique de la santé à la Commission communautaire commune de Bruxelles-Capitale (Cocom). Le but, on le sait, est de garantir ce qu’on appelle le standstill. Autrement dit, de préserver les droits et les financements actuels des institutions qui ont été transférées du fédéral vers les entités fédérées. Un objectif qui semble être un défi en soi. Car il faut «s’y retrouver dans les matières transférées, dans la répartition des financements [les financements sont toujours gérés de manière transitoire par le fédéral, NDLR]», détaille le conseiller du ministre. Lequel demande aux acteurs de terrain «d’être indulgents», tout en cherchant à se montrer rassurant: «Nous commençons à y voir clair…»

La mise en œuvre de la sixième réforme a été amorcée. Un démarrage qui ne s’est pas fait sans accrocs. À Bruxelles, la régionalisation du Fonds assuétudes devait entrer en application en janvier. Mais une brume opaque a enveloppé les associations concernées pendant plusieurs semaines. En février, plusieurs d’entre elles étaient toujours sans garantie formelle de la part de Cécile Jodogne, en charge de la Santé à la Commission communautaire française (Cocof), quant à la continuité de leurs subsides pour 2015. «Des employés sont aujourd’hui sous préavis, des asbl sont menacées. C’est tout le secteur qui peut perdre des pièces», s’inquiétait Sébastien Alexandre, directeur de la FEdito Bruxelles.

Du côté du secteur assuétudes en Wallonie, même son de cloche. Six projets sont toujours en attente d’une confirmation officielle de leur prolongation, explique Pascale Hensgens, de la FEdito wallonne. «Les gestionnaires des associations ont pris des risques, mais le temps avance.» Une situation d’autant plus compliquée que certains services dépendent d’autres agréments régionaux, en retard également, ou relèvent de la promotion de la santé, transférée de la CFWB vers la Région wallonne et la Cocof: «Il y a eu une procédure spéciale pour prolonger les projets promotion de la santé en 2015. Un nouveau décret devrait être élaboré, mais ce n’est pas à l’ordre du jour. 2016 risque d’être une période transitoire également…»

Alda Greoli, chef de cabinet du ministre wallon de la Santé Maxime Prévot, nous répond pourtant sans aucune équivoque: en 2015, tous les projets seront reconduits. Et si Bruxelles s’est engagée à élaborer un nouveau décret pour la promotion de la santé en 2015, cela ne semble pas être le cas en Wallonie. «Mais le plan quinquennal va être repensé avec le secteur. C’est un gros chantier. On se donne un an pour le mettre en place.»

Des OIP à échafauder

«Nous sommes en train de mettre en place une véritable sécurité sociale alternative», expose Alda Greoli. Pour la gérer, un organisme d’intérêt public associera, on le sait, les représentants des employeurs, les syndicats, les représentants des secteurs (santé, personnes âgées), les associations de personnes handicapées (handicap) et de familles (allocations familiales). Le texte le constituant sera déposé en mai en première lecture au gouvernement, «après une concertation avec le secteur», explique la chef de cabinet. Il cheminera ensuite pour arriver, «nous l’espérons», au parlement en automne. Contrairement à Bruxelles, l’OIP wallon devrait regrouper l’administration et la fonction régalienne. Il englobera aussi la fonction consultative, jusqu’ici exercée au travers des diverses commissions du Conseil wallon de l’action sociale et de la santé (Cwass), une fonction qui sera «révisée en profondeur».

Le 17 octobre dernier, l’avant-projet d’ordonnance «portant organisation et fonctionnement de l’organisme bicommunautaire de la santé et de l’aide aux personnes», autrement dit, le nouvel OIP du social et de la santé à Bruxelles, a été voté. Ce dernier, qui porte le joli petit nom d’Iriscare, devrait comme en Wallonie prendre la forme d’une structure de «type Inami». Didier Gosuin mise sur le fait qu’il sera en place pour la fin de l’année.

En Wallonie comme à Bruxelles, on se dit rassuré par le modèle choisi. Mais des questions subsistent: par qui les patients et usagers seront-ils représentés? Quels seront les rapports de force dans ces structures (par exemple, entre acteurs privés commerciaux du secteur des maisons de repos et petites structures associatives)? Quid des acteurs hors OIP?

L’enjeu, de taille, sera évidemment de coordonner le tout, pour ne pas nuire à la liberté de circulation des patients dans notre système de soins, pour coordonner des politiques sociales et de santé de plus en plus différenciées entre Bruxelles, la Wallonie et la Flandre. L’«Institut du futur», interfédéral, devrait être créé pour jouer ce rôle. Et un accord de coopération devra permettre de réaliser tous les échanges de données nécessaires entre les Régions. Mais la coordination devra aussi être interne à Bruxelles, notamment entre la Cocof et le nouvel OIP, créé au niveau de la Cocom.

«Les travaux des uns impactent les travaux des autres, commente Alda Greoli. Mais on essaye de ne pas se faire de croche-pied. Nous devons être le plus possible dans un même timing. C’est la seule solution raisonnable, y compris pour le fédéral, qui serait sans cela complètement déstructuré.»

Bruxelles: basculera, basculera pas?

À Bruxelles, Iriscare va donc gérer l’ensemble des budgets transférés depuis le fédéral. Pour faire bref, tous les budgets liés à la santé atterrissent à la CFWB, qui les transfère à la Cocof (et à la Région wallonne) en vertu des accords de la Sainte-Émilie. Puis, de la Cocof, ils passent à la Cocom, l’objectif étant d’amener plus de cohérence dans des politiques jusqu’ici éclatées entre Cocof, Communauté flamande et Cocom. Cela implique un déménagement des structures transférées du monocommunautaire (Cocof) vers le bicommunautaire (Cocom).

Dans le secteur des maisons de repos et des maisons de repos et de soins, la plupart des institutions ont déjà demandé leur «basculement» vers la Cocom, explique Luc Detavernier: au premier décembre dernier, seules quatre d’entre elles n’avaient pas encore «basculé», mais en avaient déjà fait la demande. En 2016, l’ensemble du mouvement devrait être terminé.

Pour Écolo, aujourd’hui dans l’opposition, il s’agit là d’une migration a minima. Pourquoi ne pas faire basculer la politique des personnes handicapées, les services d’aides ou de soins à domicile (alors que les maisons de repos basculent), la santé mentale ambulatoire (alors que les habitations protégées basculent), ou encore l’ensemble du secteur toxicomanie? «Il n’y aura pas plus de cohérence qu’avant», se désole Alain Maron, député au parlement bruxellois.

Ce fameux «basculement» repose sur une petite note des accords de la Sainte-Émilie qui prévoit que «les institutions concernées par les transferts actuellement agréés par la Cocof sont dès à présent incitées à opter pour un agrément Cocom». Mais tout dépend de ce qu’on appelle des «institutions concernées par les transferts». Toute une série de services qu’Écolo voudrait voir déménager vers la Cocom n’ont pas été régionalisés. Ne sont-ils pour autant pas «concernés» par le mouvement? Question de point de vue.

Toujours est-il que, dans le contexte actuel, certains services actifs en matière de toxicomanie vont par exemple être amenés à se dédoubler en deux asbl, l’une reconnue Cocof, l’autre Cocom. Même type de questionnement dans le chef de la promotion de la santé. Se faisant le relais du secteur, André du Bus de Warnaffe (cdH) se demandait lors du débat en plénière à la Cocof le 21 novembre dernier, quel était «l’intérêt de le faire migrer vers la Cocof dès lors que de plus en plus de compétences, de secteurs et de matières sont transférés vers la Cocom».

Chez Écolo, on n’est pas tendre. «À Bruxelles, c’est le scénario du pire. Les gens vont subir les contraintes de la régionalisation, sans aucun levier d’opportunité. Nous avons le sentiment qu’il n’y a pas de pilotage», affirme Alain Maron, pour lequel le FDF est au cœur de la débâcle: «Sur le fond, ils sont en profond désaccord avec l’idée de maximiser la Cocom. Ils sont dans une vision francophone. Il y aura une loyauté à minima et à contre-cœur, sur le dos des secteurs...»

La question de la cohérence de ces basculements taraude décidément tout l’associatif bruxellois: les institutions néerlandophones sont-elles également en train de migrer vers la Cocom? Ou est-on en train d’organiser «une grande programmation bilingue francophone»? s’interroge, avec un brin d’ironie, Alain Willaert, du Conseil bruxellois de coordination sociopolitique (CBCS). Aucune institution néerlandophone n’aurait sollicité ce basculement, confirme Luc Detavernier. «Mais nous n’avons pas de problème pour nous parler. C’est même mieux si ces associations fonctionnent avec davantage de moyens, ces derniers provenant de la Flandre.»

Luc Detavernier affirme la volonté du ministre de se concerter avec le terrain pour construire son Plan de santé des Bruxellois (PSB) annoncé par la déclaration de politique gouvernementale de la Cocom: «Je vais être très honnête avec vous, nous avons les têtes de chapitre, mais on est en plein dans la construction, qui doit se faire avec les acteurs de terrain. Notre ministre met beaucoup l’accent sur l’évaluation. Nous devons cartographier les acteurs, évaluer les dépenses publiques et travailler ensemble pour construire un modèle bruxellois qui soit efficace et efficient.» Ce souhait de concertation fera certainement plaisir au terrain, qui doit néanmoins rester sur sa faim quant au projet de politique de la santé du ministre, qui reste quelque peu… nébuleux.

Quel horizon pour des politiques de santé?

«Oui, la réforme de l’État est une opportunité pour une politique plus cohérente, soutient Naïma Regueras, des Mutualités chrétiennes. Mais la première question que l’on se pose, c’est: ‘A-t-on l’argent pour réaliser cette réforme?’» Clef démographique, inflation, croissance du PIB: aucune des trois composantes dont dépendra l’évolution des montants transférés n’évolue très positivement, explique la représentante mutuelliste. Au total, on le sait, sur les 20 milliards d’euros qui sont transférés toutes matières confondues, deux disparaîtront au bout du compte. La conséquence transparaît clairement: c’est un définancement structurel qui pointe à l’horizon.

Autre pan dont on parle moins, souligne Pierre Schoemann, du Projet Lama: la régionalisation d’une part de la perception de l’IPP. Dès 2015, les Régions pourront en effet percevoir une part de l’IPP, ce qui accroîtra leur autonomie fiscale. L’impôt fédéral sera réduit, selon un mode de calcul assez complexe, au bénéfice des Régions, qui pourront prévoir des augmentations ou des réductions d’impôts. Dans ce contexte, une réforme fiscale au fédéral pourrait, en cascade, avoir des effets négatifs sur les Régions.

En toile de fond, les incertitudes financières. Sur le terrain, les acteurs sont sous pression. Les CPAS, entre autres, subissent une pression financière, conséquence de l’exclusion des chômeurs. À Bruxelles, le secteur non marchand dans son ensemble se sent menacé par la politique ACS de Didier Gosuin, si celle-ci devait passer dans le giron de l’insertion socioprofessionnelle plutôt que de rester une aide structurelle à l’emploi. «Nous sommes un secteur sous-financé, explique quant à elle Pascale Hensgens, préoccupée. Avant le transfert, un travail était en cours pour stabiliser le secteur assuétudes en Wallonie. J’ai crainte que cela ne soit plus à l’ordre du jour.»

À Bruxelles, les représentants de Didier Gosuin ont beau nous assurer que le manque d’argent sera le terreau de l’innovation et de la créativité, on n’entrevoit à l’horizon qu’un ciel d’encre au-dessus de la tête des plus précaires. Car «la sixième réforme a de bonne chances d’augmenter les inégalités sociales et les inégalités de santé, par des effets qu’on ne mesure pas très bien», redoute Jacques Moriau, de la Plastic (Plateforme associative de suivi du transfert de compétences en Région de Bruxelles-Capitale, CBCS).