Loi De Block: vers la standardisation de la psychothérapie

Avec sa nouvelle version de la loi réglementant la psychothérapie, la ministre fédérale de la Santé Maggie De Block s’est attiré les foudres d’une part des professionnels de la santé mentale. Ils s’insurgent contre les menaces qui pèsent sur la relation thérapeutique.

Juillet 2016. Maggie De Block révise la loi dite «Muyle-Onkelinx», qui proposait un cadre légal à la psychothérapie. Ce faisant, elle balaye d’un revers de la main quinze ans de négociations et de concertation avec le terrain. Concrètement, la ministre de la Santé réserve aujourd’hui la profession de psychothérapeute aux seuls diplômés en médecine, en psychologie clinique et aux orthopédagogues cliniciens, reléguant la psychothérapie dans le champ de la pratique médicale qu’elle veut evidence-based (1). Dans le secteur de la santé mentale, les voix s’élèvent pour dénoncer la déshumanisation et la standardisation des pratiques induites par la nouvelle version de la loi. Sept recours ont été déposés par des professionnels du secteur et la loi a été momentanément suspendue par la Cour constitutionnelle. Un nouveau collectif a aussi vu le jour pour se faire entendre: le Collectif des praticiens de la parole (COPEL-COBES). Interview de trois de ses fondateurs, Gil Caroz, Marie Bremond et Geert Hoornaert.

Alter Échos: Le Collectif des praticiens de la parole (COPEL-COBES) est né dans le contexte de l’opposition à la nouvelle version de la loi de Maggie De Block. Qui est-il?

Gil Caroz: Sur le terrain, beaucoup de praticiens s’opposent à cette nouvelle version de la loi. Il y avait déjà des associations comme Alter-Psy qui s’occupaient de cette question en préparant des recours. Mais la plupart des praticiens ne savent finalement pas trop ce qui se passe. Ils ont tendance à laisser les choses aller, parce qu’ils travaillent, parce qu’ils ne sont pas nécessairement politisés. Pourtant, sur ce thème, il y a une opposition réelle et il fallait l’organiser. D’où la création de ce Collectif, qui est francophone et néerlandophone.

«En faisant de nous des technocrates, on efface notre éthique, mais aussi notre responsabilité», Gil Caroz

Geert Hoornaert: Il y a eu deux moments clés: la loi De Block fin juin, mais c’était encore difficile de voir comment elle allait être appliquée. Puis nous avons découvert qu’un rapport du Centre fédéral d’expertise des soins de santé (KCE) sur l’organisation et le financement des soins psychologiques avait été publié auparavant(2). C’est la lecture de ce rapport qui nous a fait penser qu’il fallait faire quelque chose. Car on a alors eu une idée très précise de comment cette loi pouvait être mise en œuvre. Le modèle qui y est proposé est en fait une désorganisation complète de l’existant au bénéfice d’un modèle «protocolisé», qui ne tient aucunement compte des réalités cliniques de la rencontre avec des gens. Tout cela dépasse le champ de la santé mentale, c’est vraiment le modèle d’une nouvelle société à venir qui est suggéré.

GC: Cette loi n’est qu’un symptôme. Notre collectif s’attaque à la loi, mais finalement aussi à une tendance sur le long terme. Aujourd’hui, les lois sont assorties de plus en plus d’arrêtés pour nous dire comment on doit travailler, avec des règles très précises, là où on laissait auparavant une place au jugement du praticien. En faisant de nous des technocrates, on efface notre éthique, mais aussi notre responsabilité.

AÉ: On peut aujourd’hui parler d’une tendance à la standardisation des pratiques dans le champ de la santé mentale?

GC: La loi de 2014 était très courageuse. Elle reflétait la complexité du terrain et était le fruit d’une concertation importante. On y reconnaissait quatre orientations en psychothérapie (la psychothérapie d’orientation psychanalytique, systémique, comportementale et cognitive, la psychothérapie d’orientation humaniste centrée sur la personne et expérientielle, NDLR). La loi actuelle vient balayer tout cela, avec l’objectif de simplifier un terrain qui est complexe de fait, et en imposant un modèle soi-disant evidence-based en provenance d’autres pays. Concrètement, le rapport du KCE propose la mise en place de deux lignes de traitement. La première doit être limitée à cinq séances et servira au traitement de personnes dont la pathologie est «très faible». Selon ce rapport, il leur faut juste «un petit coup de pouce» et ils seront de retour au travail, à nouveau productifs.

Marie Bremond: Avec la nouvelle loi, la psychothérapie doit devenir evidence-based. Cela veut dire que des faits doivent être vérifiés, des preuves doivent être apportées, chiffres à l’appui. Or le COPEL-COBES, c’est le collectif des praticiens de la parole. La parole, c’est précisément ce qui échappe à la statistique et au chiffre. Le rapport du KCE propose son modèle dans un langage managérial, bureaucratique qui est de plus en plus appliqué à la médecine comme à la santé mentale. Il évoque aussi clairement que les cinq premières séances pourraient à terme ressembler à ce qui se passe déjà en Angleterre: des séances monitorisées avec une voix d’ordinateur qui propose des conseils. Ça s’appelle du «self-help» ou de l’e-thérapie.

GH: C’est effectivement suggéré comme un horizon des traitements à venir: il suffit d’apprendre aux gens quels sont les bons sites web pour se soigner. On est dans l’idéologie de Maggie De Block qui consiste à aiguiller le patient pour qu’il trouve les bonnes informations sur internet. Toujours selon ce rapport, avec une moyenne de 3,8 séances, plus de 88% des usagers et des praticiens seraient satisfaits. À condition de laisser de côté le problème avec lequel les gens viennent. C’est une manœuvre de mise à l’écart de ce qui traditionnellement est au centre de la rencontre avec le patient: ce qui ne va pas.

AÉ: Ce mouvement risque-t-il laisser des patients de côté?

GH: Bien sûr. Même Maggie De Block le dit: on aide les gens. S’ils ne coopèrent pas, il y aura des sanctions. Il y aurait 88% des patients pour lesquels ce protocole fonctionnerait. Si ce n’est pas le cas, après cinq séances, vous entrez dans la deuxième ligne de soins. Vous passez à un autre opérateur pour une quinzaine de séances. C’est alors que se mettent en place des négociations avec les mutualités, les médecins, où le psychothérapeute doit démontrer la nécessité du suivi. Évidemment qu’il y aura des exclus. Pourquoi? Si la thérapie ne fonctionne pas alors qu’elle est soi-disant scientifiquement fondée, c’est que vous ne coopérez pas. On est donc en droit de vous punir, par exemple en vous excluant des remboursements maladie. Dans la presse flamande, plusieurs articles évoquent explicitement qu’il s’agit d’investir dans les «récupérables».

«Les gens qu’on met à la porte parce qu’ils ne collaborent prétendument pas alors qu’ils ont des graves troubles, vont émerger dans d’autres statistiques», Geert Hoornaert

AÉ: Quid du modèle de remboursements proposé?

GH: La préoccupation centrale de Maggie De Block, c’est d’inscrire la psychothérapie dans le champ du médical, d’en faire une profession de santé. Le remboursement, selon moi, est une condition pour que l’État puisse se mêler du contenu et du modèle que prendront les thérapies. Le rapport du KCE appâte le public en disant: «Ces consultations sont trop chères, on va vous les rembourser, mais pour un temps limité et si vous êtes coopérant, sinon il y aura des sanctions.» Des dizaines de milliers de gens sont en arrêt maladie pour des durées de plus d’un an, cela coûte énormément à l’État. Régler ce problème en remboursant cinq ou quinze séances, cela sera effectivement beaucoup moins onéreux. Il ne faut pas mépriser ces contraintes budgétaires. Mais il n’est pas sûr qu’avec cela on règle quoi que ce soit. Et la société va le payer autrement. Les gens qu’on met à la porte parce qu’ils ne collaborent prétendument pas alors qu’ils ont des graves troubles, vont émerger dans d’autres statistiques: à l’hôpital, en prison, en décrochage social complet, ils vont être marginalisés… C’est un modèle qui désorganise les soins pour des raisons budgétaires.

AÉ: Si ce n’est pas par le remboursement, comment améliorer l’accès aux soins de santé mentale pour des publics plus précaires?

GH: La première ligne existe depuis longtemps: ce sont les CMP/SSM (centre médico-psychologique/service santé mentale). Pourquoi ne pas libérer un peu d’argent pour renforcer ces structures? Par ailleurs, même en cabinet privé, il y a une utilisation éthique de l’offre par une part des professionnels, qui adaptent leurs prix si un patient est au chômage par exemple. La question du remboursement de la psychothérapie présuppose que l’on agit comme avec une grippe. Or dans une rencontre psychothérapeutique, la question de la responsabilité du sujet joue. Cela ne va pas de soi que la psychothérapie doit être prise en charge par l’État.

«Les psychologues, qui ont également spontanément une affinité avec la parole, ne sont pas tous contre la loi de De Block parce que celle-ci va leur libérer des places», Gil Caroz

AÉ: Le secteur de la santé mentale n’est pas unanime face à cette loi. Quelles sont les différentes positions?

GC: L’obédience cognitivo-comportementaliste soutient la loi et ces méthodes de mesure, d’évaluation de notre métier. Les trois autres tendances mentionnées dans la loi précédente travaillent avec la parole et reconnaissent le pouvoir de la parole.

GH: Mais il y a aussi des enjeux corporatistes. L’Université de Gand compte chaque année 800 inscrits en psychologie. Toutes ces personnes veulent avoir du travail. La loi de Maggie De Block a divisé le secteur avec d’un côté des gens qui ne sont ni psychologues, ni médecins, ni orthopédagogues: tous ceux-là ne peuvent plus, selon elle, exercer leur pratique. Ce sont par exemple des assistants sociaux, des criminologues qui se sont formés pour devenir psychothérapeutes, qui ont des pratiques de parole et parfois de très grandes expériences. Les psychologues, qui ont également spontanément une affinité avec la parole, ne sont pas tous contre la loi de De Block parce que celle-ci va leur libérer des places. Il y a des psychologues qui sont pour la loi De Block, mais pas pour des raisons cliniques, pour des raisons corporatistes.

AÉ: Comment s’assurer de la qualité de la formation des psychothérapeutes?

GH: Nous ne méprisons pas du tout les exigences de formation. La loi Onkelinx précisait aussi des exigences en termes de diplômes, puis la formation était laissée à la responsabilité des instituts de formations. Il y avait une ouverture vers les sciences humaines comme la philosophie, la sociologie.

GC: Aujourd’hui les seules formations reconnues sont des formations médicales et paramédicales: un médecin qui fait une petite formation en psychothérapie peut exercer, tandis qu’un philosophe qui a fait une longue formation en psychothérapie et qui exerce depuis trente ans travaille de manière illégale. Enfin, depuis le mois de janvier, la loi est suspendue. Mais ce que nous craignons, c’est qu’ils vont corriger les détails qui ont conduit à sa suspension et la loi sera de nouveau appliquée.